A) BAŞVURU SAHİBİ 

BİLGİLERİ 

 T.C. Kimlik No   
Ad Soyad   
Doğum Tarihi   
Cep Telefon No   
E-posta Adresi   
Adres   
         Veri sahibiyim (kendi verilerimi talep ediyorum 
         Veri sahibi yakınıyım (yakınıma ilişkin verileri talep ediyorum) 

         Yakınlık derecesi* belirtiniz: 

 

         * Yasal temsilci iseniz ilgili kararı ek olarak iletiniz. 
B) KURUMLA İLİŞKİ BİLGİSİ  Lütfen aşağıdaki seçeneklerden kurumumuzla olan ilginize uygun olanı işaretleyiniz. 

         Hasta / Hasta Yakını                           Çalışan/Eski Çalışan/Aday                           Tedarikçi/Firma Çalışanı 
Hastalarımız için 

 

En son hizmet alınan birim; 

 

 

Son başvuru tarihi; 

 Çalışanlarımız için 

 

Durum; 

      Mevcut Çalışan        Eski Çalışan          Aday 

 

Çalışma Dönemi (yıl); 

 

Adaylar için başvuru yılı; 

 

 Tedarikçilerimiz için 

 

Çalıştığınız firma adı; 

 

 

Firmadaki Pozisyonunuz; 

 
C) 

TALEBE 

İLİŞKİN 

BİLGİ 

 Lütfen talep ettiğiniz kişisel veriye ilişkin bir açıklama yapınız ve verinin konumuna dair sahip olduğunuz herhangi bir bilgi var ise paylaşınız (örneğin hizmet aldığınız birimi, çalışıyorsanız departmanı, iletişimde bulunduğunuz kişileri uygun olduğu ölçüde açıklayınız). 

 

 

 

 

 

 

 

 
Lütfen talebinize vereceğimiz yanıt için gönderim yöntemini seçiniz 

 

   Adresime gönderim istiyorum         E-posta adresime gönderim istiyorum          Bizzat elden teslim almak istiyorum 

 

 

Talep Eden Tarafından Doldurulacak 

Talep Tarihi: 

 

Talep Eden Ad Soyad – İmza: 

 Kurum Tarafından Doldurulacak 

Teslim Alma Tarihi: 

 

Teslim Alan Ad Soyad – İmza: 

 

 

Açıklama: Kişisel verilerinizle ilgili Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (KVKK) 11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi bu formu doldurarak, KVKK’nun 13. Maddesi gereği Halaskargazi Mah. Halaskargazi Sok. No:38-66 İç Kapı:41 ŞİŞLİ/İSTANBUL adresine elden teslim edebilir veya noter aracılığı ile gönderebilirsiniz. Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacı ile kimlik tespiti için ek evrak (Nüfus cüzdanı vb.) talep edilebilir. Bu formda belirttiğiniz bilgi ve belgeler kurumumuz ile ilişkinizi doğru bir şekilde tespit etmek ve size kanuni süre içinde eksiksiz yanıt verebilmek için talep edilmektedir. Kurumumuza iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması yada yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ve yada yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden veya belirttiğiniz adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı Uzm. Dr. Yeliz Karakoca muayenehanesi sorumluluk kabul etmemektedir.